Cristina Amorim

……………… Economia e Gestão do setor Saúde ………………

Oferta de leitos hospitalares na cidade de São Paulo.

O Jornal Agora publicou os indicadores de leitos hospitalares por habitante da cidade de São Paulo, por região, organizados pela Secretaria Municipal de Saúde (matéria do jornalista Leo Arcoverde, de 25/08/2014). Os dados mostram a oferta de leitos hospitalares federais, estaduais, municipais e filantrópicos. Na região sul o indicador é 0,7 leitos, leste 0,82, norte 1,05, sudeste 1,58 e centro-oeste – 3,5. A Organização Mundial da Saúde sugere entre 2,5 a 3,0 leitos / habitantes. O que pensar dos números? Aumentar a oferta de leitos trará impacto na saúde da população? Melhor organizar a reflexão sobre indicadores e a saúde.

Os dados da OMS devem ser vistos com cuidado: trata-se de comparação entre sistemas de saúde e populações diferentes e além do que, são fornecidos pelos países, sem controle sobre a qualidade da informação. A disparidade dos indicadores por sua vez, salta aos olhos, há inequívoca má distribuição, cuja divulgação é muito importante para o planejamento em saúde.

Convém lembrar também que a relação leito hospitalar por habitante é apenas um indicador de saúde, entre tantos que devem ser acompanhados para o bom funcionamento do sistema. A zona sul precisa de mais leitos? Provavelmente, mas precisa de saúde, isto é, participar de programas preventivos e educacionais, de profissionais disponíveis e qualificados, muitas coisas que não necessariamente vêm com o hospital. E os serviços de saúde demandam gestão adequada, que precisa de um mínimo de estrutura de serviços – a zona sul também não tem transporte, linha telefônica, segurança, etc.

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Dinheiro “do BNDES” para planos de saúde

A notícia da oferta de crédito do BNDES para as operadoras de planos de saúde causou compreensível polêmica. Afinal, trata-se de dinheiro extraído do Tesouro e dos trabalhadores (compulsoriamente e sub-remunerado) para financiar um intermediário na prestação de serviços de saúde cuja “ficha” é como segue: as operadoras são devedoras importantes da Receita, primeiras colocadas nos órgãos de defesa dos consumidores, acusadas de controlar o órgão que deveria regulá-las (a ANS) e de empurrar os serviços não lucrativos ao SUS. Se o governo federal objetiva melhorar as condições de oferta da saúde privada, deveria incentivar os hospitais e clínicas, procurar formas exequíveis de superar a excessiva especialização da mão-de-obra médica e melhor controlar as operadoras.

De acordo com matérias do jornal O Estado de São Paulo (24 e 25/10/2013), o BNDES ofertará crédito subsidiado às operadoras, recebendo como garantia as reservas técnicas das empresas e cooperativas, aquelas mesmas que servem para a garantia dos clientes. Bem, se a mesma garantia será utilizada duas vezes, melhor que o setor de análise de crédito do banco esclareça desde já, quem vai ficar exposto ao risco do calote, o BNDES ou os clientes?

As operadoras de planos e seguros são intermediárias na prestação de serviços de saúde, coletam poupança do cliente (que individualmente, não pode assumir os riscos dos custos com o tratamento médico), constituindo o braço financeiro do setor. Mesmo quando proprietárias de hospitais continuam estruturadas como empresas financeiras, administram taxas de sinistralidade e não por acaso, associam-se a bancos.

Os hospitais e clínicas respondem de fato pelos serviços, mas a imensa maioria não tem alternativa a aceitar a intermediação das operadoras. Os grandes estabelecimentos donos de marcas importantes se defendem bem, podem negociar os preços de seus serviços e quando filantrópicos estão dispensados de pagar a quota patronal da previdência. Os pequenos e médios entregam os serviços pelo preço que a operadora impuser. Estes últimos, acossados pelas operadoras e pelos tributos excessivos, não têm capacidade de investimento, são de fato, distribuidores de serviços hiperespecializados, em detrimento da atenção primária à saúde e da eficiência do sistema.
Incentivos creditícios aos hospitais e clínicas, bem direcionados por atividade e região, trariam efeito imediato sobre a ampliação da oferta, promovendo pequenos e médios empreendimentos e a melhor distribuição dos serviços de saúde pelo território nacional.

Na condução da política monetária, o governo federal está em uma “sinuca”, aumenta juros por falta de alternativa ao controle da inflação, tornando o crédito mais caro e inibindo o investimento. Para aliviar alguns setores eleitos, distribui benefícios por meio do dinheiro muito mais barato do BNDES que em tese, deveria financiar o desenvolvimento econômico (com os recursos do Tesouro, do Fat e do FGTS). Qual a justificativa para amparar a intermediação financeira no segmento da saúde privada?

Mais Médicos – o último round

Após vários enfrentamentos entre governo federal e associações médicas em torno da contratação de profissionais estrangeiros, surge enfim, declaradamente, a causa da guerra: o plano de carreira dos médicos que o governo federal insiste em não instituir. Indignados com a derrota, as associações e alguns ilustres representantes da categoria ainda enfrentam o programa Mais Médicos. A ala enfurecida do movimento, ao hostilizar os médico cubanos, perdeu as estribeiras e envergonhou o Brasil com cenas de xenofobia.

As entidades de classes são fortemente influenciadas pelo funcionalismo público, daí a ênfase à luta pela carreira médica, entenda-se, que o Estado brasileiro estabeleça condições de trabalho e “salário compatível com a dedicação exclusiva” (Mário Scheffer, médico, em entrevista para o Valor, em 6/09/13). As lideranças avaliaram que a proximidade das eleições (estaduais e federal) e a candidatura do Ministro da Saúde, Alexandre Padilha, ao governo de São Paulo criavam as condições ideais para pressionar o governo federal a aprovar o plano de carreira e o “ato médico” (proibição da realização de vários procedimentos aos demais profissionais de saúde). Pegaram carona nas revoltas de junho e soaram as trombetas em defesa da saúde (da profissão) e do mercado de trabalho (deles). Erraram, jogaram mal e não têm estratégia para a retirada da batalha perdida.

As lideranças das entidades médicas, para usar uma expressão do movimento sindical, podem ter perdido o bonde da história – dito de outra forma, não acompanharam as transformações no mundo do trabalho. Lutam pela carreira convencional quando essa forma de organização do trabalho está em extinção, há décadas, mesmo nas organizações multinacionais, que empregam a elite da mão de obra assalariada e ultra-qualificada. Lutam para ampliar o funcionalismo público na saúde, quando um dos graves entraves à implementação do SUS é justamente a massa ingovernável de profissionais. As organizações sociais de saúde e os contratos de gestão não resultaram da sanha neoliberal de governos de ocasião, mas da dificuldade de gestão de pessoas no setor público, condição determinante (ainda que não suficiente) para a oferta de saúde à população.

A democracia é construída também pela ativa participação das organizações sindicais, cuja pauta de reinvindicações, por isso mesmo, não deve se descolar de interesses compartilháveis com parcelas mais amplas da sociedade. Estamos todos de acordo que serviços de qualidade exigem condições de trabalho adequadas, a luta por melhor remuneração para os médicos servidores públicos é legítima, mas a forma escolhida estragou tudo. Permito-me à metáfora e um trocadilho, há algo de pre-freudiano na ação das lideranças sindicais dos médicos: estão magoados por que afinal, o governo federal não lhes deu atenção suficiente (“não houve discussão ampla com as entidades”) e destinou recursos para outros, os estrangeiros. Um surto de ciúmes ao invés da racionalidade da ação política entre atores que disputam o dinheiro público?

O aumento dos preços dos planos de saúde.

Em 22/07/2013 a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS autorizou o aumento de 9,04% nos planos de saúde individuais, atingindo 8,4 milhões de beneficiários. De acordo com a agência, o percentual foi calculado com base em dois parâmetros, a inclusão de 60 novos procedimentos no rol de obrigatoriedades e na média dos reajustes dos planos coletivos. A ANS também informa que entre 2006 e 2012 os reajustes dos planos ficaram abaixo da evolução do rendimento nominal médio, mas entre 2009 e 2012, os aumentos dos planos estão cada vez mais próximos da evolução do rendimento médio, ou seja, o acesso à saúde está comendo uma parcela crescente da renda dos brasileiros. Não por acaso, o povo foi às ruas protestar pelo maior acesso à saúde.

Os preços dos planos coletivos não são regulados pela ANS, quando aumentam, o problema é da empresa que os contratou. A agência, desde sua formação, no final dos anos 90, entende que as empresas são perfeitamente capazes de negociar com as operadoras condições adequadas para seus funcionários. Assim, por meio da liberdade de preços nos planos coletivos, a ANS aliviou o controle sobre os preços dos planos individuais.

Os preços dos planos de saúde carregam o aumento dos produtos que compõem o rol de procedimentos obrigatórios; os investimentos e lucros da indústria de equipamentos, medicamentos e materiais; os investimentos e lucros dos hospitais e laboratórios e o lucro das operadoras. Pois é, o lucro será tanto maior quanto mais o segmento for concentrado, constituído por poucas e grandes operadoras que possuem grandes parcelas dos clientes. E uma das consequências do modelo regulatório brasileiro foi justamente promover, intencionalmente, a concentração das operadoras.

O aumento dos preços dos planos de saúde frente às expectativas de redução da renda e do emprego para os próximos anos precisa ser enfrentado. Estão em pauta dois vetores que devem ser equilibrados pela ANS: de um lado, o acesso dos brasileiros aos serviços de saúde pelos quais pagam, aliviando a demanda sobre o SUS; de outro, a taxa de lucro das operadoras de plano.

Os compradores de planos coletivos podem e devem investir em melhorar a gestão da saúde de seus beneficiários, há recursos nos campos da promoção/prevenção e também da redução dos riscos de uma carteira de vidas. As reduções de sinistralidade por sua vez, devem resultar em redução dos preços dos planos, o que só a ANS, no seu papel de xerife, pode garantir.

No front da ANS as notícias são preocupantes: o diretor recém-nomeado omitiu, em sua nomeação, informações sobre suas atividades como diretor da operadora HapVida (uma das campeãs no desatendimento aos clientes) e também como advogado que assina processos que serão julgados pela agência, segundo o IDEC. Há várias listas de assinaturas na web pedindo ao Planalto que retroceda na nomeação, que, convenhamos, é no mínimo falta de pudor da parte de quem o indicou.

Médicos recém-formados no SUS!

Quando o resultado do futebol ocupa as primeiras páginas da mídia impressa, eu penso, bem, afinal, trata-se da paixão nacional e de um negócio milionário. E quando a proposta de alteração do currículo de graduação em medicina, feita pelo MEC e Ministério da Saúde também ocupa parte substancial da mídia, que passa? Passa que interesses corporativos, contexto político-social atípico e muito talento do governo federal em fazer a coisa certa da forma errada estão somados para transformar uma questão acadêmico-profissional em causa nacional.

Após as chamadas “revoltas de junho”, o governo federal lançou o programa Mais Médicos, que, além da contratação de médicos estrangeiros, propõe também “a criação do segundo ciclo do curso de medicina” (segundo o Ministro da Saúde), entenda-se, os médicos recém-formados terão que trabalhar compulsoriamente para o SUS, durante dois anos, a partir de 2015 (se a Medida Provisória não for derrubada).

As associações médicas, compreensivelmente, também são contra o tal do segundo ciclo para formação profissional, fiéis que são à defesa dos interesses de seus associados. Embora o Ministério de Educação tenha poder formal para propor alterações no currículo de medicina (e de qualquer outro curso superior), as associações estão, furiosas por não terem sido “consultadas”. Dados o contexto geral de protesto e a capacidade da categoria em ocupar a mídia, o assunto foi amplificado e ganhou status de debate nacional. Se não bastasse, a Presidente Dilma vetou hoje, 11/07/2013, a Lei do Exercício Profissional, impedindo os médicos de ampliarem as atividades exclusivas na prestação de serviços – por exemplo, apenas os médicos poderiam aplicar injeções. Os conselhos federais de outros profissionais com importante atuação na saúde aprovaram o veto.

Segundo o Ministro da Saúde, Alexandre Padilha, o trabalho compulsório no SUS visa aprimorar a formação do médico, dar-lhe a visão da realidade do Brasil e humanizar a profissão. Alguém pode ser contra? Porém, em um país democrático, obrigar profissionais a trabalhar aqui ou ali? Alguém pode ser a favor?

O povo nas ruas, a aproximação das eleições para presidência da república e governadores, a sanha da oposição, as redes sociais, enfim, muitas causas contribuem para vários oportunismos, não faltam caronas e tocadores de bumbo em todos os grupos. É preciso retomar com serenidade e racionalidade alguns dos problemas concretos da prestação de serviços de saúde no Brasil: a escassez da oferta de médicos em várias regiões do Brasil e o distanciamento entre a formação dos médicos e as demandas da população brasileira, entre outros motivos por que há recursos públicos na formação dos médicos.

Royalties do petróleo para a saúde

O Senado aprovou na noite de 02/07 projeto de lei que prevê 25% dos recursos oriundos dos royalties do petróleo para reforçar os gastos públicos com a oferta dos serviços de saúde, diminuindo em 84,7% a expectativa anterior constante do projeto aprovado pela Câmara, de R$ 69,77 bilhões para R$ 10,7 bilhões. Dadas as modificações feitas pelo Senado, o projeto voltará à Câmara dos Deputados e depois à Presidência, que tem poder de veto sobre o projeto. Assim, o ovo ainda está na galinha, o que deveria conter a ansiedade de alguns políticos em faturar dividendos eleitorais.

O projeto de lei alterado pelo Senado separa 25% dos royalties devidos apenas à União (os estados não pagarão essa conta), dos contratos com “declaração de comercialidade” (declarados lucrativos pelo explorador do petróleo à ANP) e firmados a partir de 03/12/2013. Os contratos relativos ao pré-sal também estão fora do dinheiro que se imagina destinar à prestação dos serviços de saúde.

Quanto de dinheiro a mais? Não há boa resposta para a pergunta, os royalties do petróleo são objeto de grande disputa política e jurídica entre a União e os Estados, entre Estado e empresas privadas, e por aí vai. A resposta também depende dos preços futuros do petróleo, das condições reais de exploração, dos exploradores (Petrobrás, inclusive) terem dinheiro para investir. Há mais incógnitas que números reais nessa conta.

A decisão quanto à receita futura de um investimento incerto deu-se no calor das “revoltas de junho”, deixou em segundo plano a racionalidade econômica, identificação e a análise dos problemas e as características dos gastos públicos no Brasil. Não bastasse esse contexto, as posições de dois ministros, candidatos potenciais a governadores, também pesaram na destinação dos recursos presumidos entre saúde e educação.

Dinheiro a mais é sempre bom. Porém, há imensos problemas na gestão dos sistemas de saúde (público e privado); há muito desperdício, muita ineficiência. Aumentar a quantidade de recursos replicando os mesmos vícios é também aumentar o desperdício. O acesso do cidadão aos serviços de saúde pode não melhorar, mesmo com a dinheirama do petróleo. Recomenda-se, além de racionalidade no uso dos recursos, parcimônia na demagogia.

Maria Cristina Amorim Eduardo Perillo

Do caos urbano à contratação de médicos estrangeiros

Centenas de milhares de pessoas foram às ruas, a tarifa do transporte coletivo foi reduzida em várias cidades, a PEC para limitar os poderes do Ministério Público caiu, a presidente Dilma discursou e reuniu governadores, ministros e prefeitos para acudir às demandas do povo, que ainda continua nas ruas.

Nesse contexto, o ministro da saúde decidiu apressar medida anunciada há meses, a contratação de médicos estrangeiros para trabalhar em regiões que os brasileiros refugam. Por que tanta polêmica em torno de algo como contratação de mais médicos, antiga reinvindicação dos setores que se auto-denominam “militantes” da saúde?

No andor das “revoltas de junho”, há muitos atores no papel de caronas, na pretensão de acossar os adversários ou tornarem-se protagonistas. Vejamos, a oposição é a oposição (mídia, inclusive), objetiva ganhar espaço aproveitando-se da fragilidade do adversário, produz críticas grandiloquentes e não se sente responsável por propostas. Sindicatos com grande potencial de fogo, como o de transporte de carga foram fortalecidos pelo contexto e paralisaram 22 rodovias entre 1 e 2 julho (Valor Econômico, 02/07/2013). Políticos, de olho nas eleições, soltam subsídios irresponsáveis, assinam decretos discutíveis, prometem recursos baseados em receitas hipotéticas.

Contratar médicos estrangeiros, convenhamos, não deveria causar tanta balbúrdia, não fosse o corporativismo organizado das associações médicas e todos os caronas que ajudam a tocar o bumbo. As associações cumprem sua função histórica, defender os interesses dos médicos, entre eles, o salário. Acreditam que o acesso aos médicos estrangeiros permita ao Estado brasileiro menor sensibilidade para aumentar os salários do setor público que, por sua vez, servem de parâmetros aos salários pagos pela inciativa privada. As facções conservadoras, no mundo todo, também tendem a ver o outro, o estrangeiro, como a causa de suas mazelas e pressionam governos por leis hostis aos imigrantes.

A contratação de médicos estrangeiros é meia solução, é claro. A prestação de serviços de saúde não depende apenas do médico. Aplicar algum exame para atestar a qualidade dos profissionais? Preconceitos com nossos vizinhos latino-americanos à parte, por que não? Sempre é possível organizar testes à necessidade do arguidor. Exames não são, e jamais serão, instrumento suficiente para avaliar a qualidade de profissionais, a realidade é muito mais complexa que um conjunto de questões.

Quanto aos brasileiros, por que não atendem às demandas por trabalho em regiões inóspitas, mesmo por remuneração acima da média do mercado? Por que não precisam se sujeitar a tanto, é claro. São profissionais oriundos principalmente de classes sociais que oferecem aos seus filhos outras oportunidades, sem os pesares das periferias urbanas violentas e dos rincões solitários do nosso Brasil continental.

Em “economês”, os médicos que se recusam trabalhar onde não querem são agentes perfeitamente racionais que procuram maximizar a utilidade do salário, comparativamente à desutilidade do trabalho. A chamada “geração Y”, cujo consumo é em grande medida garantido pela renda familiar, quer mais recompensas além do salário – todo responsável por programas de trainee sabe disso muito bem. Se a renda familiar cair (e deve cair nos próximos anos, pois a expectativa de crescimento da economia brasileira não é favorável), é possível que a “geração Y” reveja seus valores, repense a crença que é importante ser feliz no trabalho. Mas o governo tem pressa, a crise política se avizinha, altera as expectativas dos agentes econômicos, assanha a oposição e os caronas.

A evolução dos gastos com a saúde 2002 a 2013

A empresa Data Popular, voltada para pesquisa de mercado, utilizando dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF/IBGE), divulgou dados segundo a quais os gastos familiares com saúde aumentaram 54% entre 2002 e 2013. O significado desse percentual deve ser visto com a relatividade que todo indicador merece. Sugiro considerar dois pontos.

Primeiro, a cesta de bens e serviços de saúde mudou na última década, ampliou a quantidade e a qualidade dos itens, assim, a comparação entre os gastos de 2002 e 2013 não se dá sobre os mesmos produtos. Situação semelhante ao que ocorre, por exemplo, com os gastos com telefonia – em 2012 usávamos telefone fixo e um celular, quando muito; hoje usamos muitos outros serviços. Segundo, a POF considera mais de 10 itens de consumo (alimentação, habitação, vestuário, etc.) e, no caso da saúde, agrega os gastos com assistência à saúde e higiene. O aludido aumento do item saúde indica que outros perderam peso relativo (como por exemplo, a alimentação). Assim, o melhor entendimento do significado do percentual só é possível à luz dos outros itens de despesa familiar, dos preços reais dos produtos e serviços, da renda disponível do consumo e vários outros indicadores.

Incentivo à inovação na indústria farmacêutica

No momento, várias causas movem o Estado brasileiro para o incentivo à inovação na indústria farmacêutica local. A decisão, no entanto, esbarra no emaranhado institucional e legal. As regras para registro, autorização de preço e cobrança de tributos para novos medicamentos é um dos itens para revisão, tendo em vista alinhar as políticas públicas.

No Brasil, nos anos 80, o controle de preços objetivava conter a inflação; na década de 90, segurar o ímpeto do setor na elevação dos preços e, a partir de 2000, controlar os gastos governamentais com medicamentos. O medicamento novo, no entanto, poderia estar fora do controle, precisamente por ser novo. Assim, a inovação ocuparia também o papel de contornar o controle e, com isso, ampliar a margem de lucro dos fabricantes. O governo federal, por sua vez, passou a regular o lançamento de novos produtos, que dependem de autorização dos preços.

Em 2012, há um fato novo: investimento público em inovação do setor farmacêutico, principalmente nas empresas de capital nacional. Ora, o sucesso desses produtos depende também de preços finais atraentes, que sinalizem às empresas que terão lucros compensatórios ao risco peculiar do investimento em inovação. Há, portanto, uma contradição à superar: oferta de dinheiro público (via BNDES) para inovação de medicamentos, e um tipo de controle de preços que a inibe. As duas políticas públicas precisam convergir, por todos os motivos.

Ao interferir nos preços, de um lado o Estado cumpre sua função constitucional de zelar pelo acesso do cidadão ao consumo de medicamento. De outro, a inovação pode ser inibida precisamente por que o preço permitido pelo governo não remunera suficientemente o investimento. A regra em curso, da Câmara de Medicamentos (CMED), ainda privilegia proteger o fundo público na compra de medicamentos e garantir que o preço praticado no Brasil seja o menor, comparativamente a outros países. A regra precisa ajustar-se para contemplar o incentivo à inovação.

Inovação é um juízo: só dá para qualificar algo como novo se, ao mesmo tempo, distinguir o que é velho. É preciso escolher o que se considera novo. A velha história de diferenciar inovação incremental e de ruptura não resolve o dilema. A revisão da regra de preços de produtos novos precisa incorporar uma definição de inovação compatível ao esforço do País em promover o setor farmacêutico, particularmente o nacional. Sugiro três critérios: econômico, farmacêutico e acesso da população aos medicamentos inovadores.

O critério farmacêutico é auto-explicativo, o remédio deve cumprir seus propósitos. O critério econômico deve promover a inovação e a internalização da cadeia produtiva. O critério do acesso deve promover a disseminação dos benefícios da inovação ao cidadão, o dinheiro público não pode ajudar apenas o capital. Definir o que é inovação nos medicamentos é arbitrar interesses, enfrentar o custo de descontentar alguns e agradar outros, não há solução ótima que maximize todos os fatores — no máximo, um bom consenso.

Maria Cristina Amorim Eduardo Perillo

Tributos sobre medicamentos no Brasil

 

O Brasil está no topo de lista dos países que mais arrecada tributos.”A questão tributária apenas será resolvida quando o país rediscutir o pacto federativo”. Essas são algumas das afirmações acacianas recorrentes quando é necessário avançar em um assunto espinhoso, a tributação sobre medicamentos (Conselheiro Acácio é personagem da obra Primo Basílio, de Eça de Queirós, célebre por dizer obviedades como se fossem geniais). Quando alguém não sabe, não pode ou não quer resolver algo, saca uma pérola assim. Para avançar é preciso identificar o problema, suas causas e os interesses em jogo.

 

O problema fundamental é que parcelas relevantes de brasileiros não têm acesso aos medicamentos. A dificuldade de acesso leva os governos (particularmente nos países desenvolvidos) a organizar políticas assistenciais de subsídios ao consumo, e políticas econômicas (controle de preços, redução de tributos, entre outras). O Estado brasileiro também faz tudo isso, porém, arrasta simultaneamente um entrave aos bons resultados das medidas: tributa medicamentos de uma forma injusta e ineficaz.

 

Tributos como ICMS, mais as várias contribuições e taxas, são injustos: adicionam custos de produção que acabam repassados ao preço final dos produtos e todos os consumidores pagam o mesmo, independentemente da renda. Pior, quanto mais pobre o consumidor, maior o peso relativo do tributo. São também inibidores do investimento: no médio e longo prazos tendem a diminuir o surgimento de novos negócios e de inovações. Ao incidirem sobre medicamentos são particularmente prejudiciais, pelos efeitos evidentes sobre a saúde e pela essencialidade do produto.

 

Reduzir alíquotas e o número de tributos incidentes sobre medicamentos de preços controlados reduziriam os preços finais, o que tenderia a facilitar o consumo e o investimento. Reduziria também gastos públicos, pois parte das compras governamentais é tributada, ou seja, recursos orçamentários dos medicamentos são drenados para as fazendas (federal, estaduais e municipais).

 

Quando comparada a outros países, a tributação brasileira sobre medicamentos é elevada, um entulho herdado das políticas de estabilização monetária dos anos 90. Não é simples medir o impacto da redução dos tributos no consumo de medicamentos, porém, há no Brasil indiscutível demanda reprimida; assim, a medida traria benefícios para o consumidor. As políticas assistencialistas para ampliar o acesso aos medicamentos (absolutamente imprescindíveis) não resolverão sozinhas o problema; é preciso, ao mesmo tempo, destravar o consumo e o investimento. Organizamos, juntamente com Antonio Britto, a coletânea “Medicamentos e Tributos” justamente para contribuir com a discussão.

 

A União e os estados, no entanto, resistem à redução dos tributos, apesar do aumento da arrecadação nos últimos cinco anos. Por que? Para não abrir mão (no curto prazo) de dinheiro, o que é considerado “suicídio político”. Adicionalmente, é mais fácil, do ponto de vista das fazendas, tributar bens essenciais produzidos por um setor controlado e com baixa informalidade, como os medicamentos, e distribuir remédios rende votos muito mais facilmente que trabalhosas alterações fiscais.

 

 

 

 

 

 

Maria Cristina Amorim – economista, professora titular da PUC/SP
Eduardo Perillo – médico, doutor em história econômica.

O caos dos planos e seguros de saúde

As operadoras de telefonia celular e as empresas de planos de saúde foram recentemente punidas pelas respectivas agências (Anatel e ANS): estão proibidas de comercializar seus produtos até que entreguem, pasme o leitor, tudo quanto já venderam (e faturaram, é claro). A situação explodiu, os clientes pagam planos de saúde e não conseguem atendimento.

O modelo de regulação do setor, a fragilidade do consumidor e a redução da competição do mercado (induzida pelo Estado regulador) explicam o caos. Para uma dimensão do problema não é preciso martirizar-se com a busca de indicadores da ANS ou do Procon, basta uma consulta rápida ao redor: há alguém satisfeito com seu plano ou seguro saúde? Pode apostar, todo mundo tem uma história de horror para contar.

As empresas de planos e seguros de saúde têm uma lógica peculiar, quando comparada a outros setores da economia. Primeiro, são depositárias da poupança do consumidor, quando vai à falência, o cliente perde tudo quanto pagou (e não necessariamente usou) O cidadão não pode calcular o risco financeiro do adoecimento, por isso mesmo, só gente muito pobre ou muito rica não tem plano ou seguro saúde. As empresas, gerenciando milhares de clientes, deveriam ser capazes de arrecadar as mensalidades e entregar os serviços quando necessários. Segundo, vendem para não entregar, isto é, quanto menos os usuários utilizarem os serviços, maior o lucro. Assim, as imensas dificuldades dos clientes em ter acesso às consultas, exames e demais procedimentos não são casualidades e, muito menos, recentes.

Duas forças podem obrigar as operadoras de serviços de saúde a atender corretamente: a competição entre empresas e a lei. No âmbito da competição, há cada vez menos empresas para ofertar os serviços, todas atendem mal (menos de 40 têm mais de 50% do mercado, assim como no caso das operadoras de celular, não há para onde correr). Como chegamos a esse estado? Em parte, por obra da ANS, cujas regras de regulação promoveram a redução drástica do número de operadoras, mais de 800 delas deixaram de operar desde 2000.

O mercado de planos de saúde cresceu 13,4% em 2010, o faturamento aumentou 11,7% em 2011 e a receita que, em parte deveria ser repassada para os hospitais e clínicas para induzí-los a ofertar mais serviços, não o foi. As operadoras não aumentam a remuneração dos serviços comprados dos hospitais ou, quando possuem rede própria, não se arriscaram investir na ampliação.

No âmbito da lei, capenga tanto o direito do consumidor quanto a regulação econômica. O leitor já experimentou a via crucis de procurar ajuda no Procon? As operadoras são campeãs de reclamações nos (parcos) órgãos de defesa há mais de uma década; se a ANS tivesse agido adequadamente, não estaríamos na situação de hoje. Por que o xerife demorou tanto a entrar em cena? Afinal, a quem serve a regulação do setor de prestadores de serviços de saúde?

Maria Cristina Amorim – economista, professora titular da PUC/SP, organizadora das coletâneas Para Entender a Saúde 1, 2, 3 e 4.

Eduardo Perillo – médico, doutor em história econômica, organizador das coletâneas Para Entender a Saúde 1, 2, 3 e 4.

Jornada e piso salarial da enfermagem e psicólogos

Nos últimos meses, projetos de lei para determinação da jornada máxima de trabalho para enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem e também para psicólogos foram levados à audiência pública. Não resta dúvida que as reinvindicações das categorias profissionais trarão benefícios de curto prazo aos psicólogos e profissionais de enfermagem que são funcionários públicos, bem como aos deputados e senadores envolvidos com a aprovação dos projetos. Também produzirão contas a pagar para o contribuinte e impactos na oferta de serviços de saúde na rede pública.

O Projeto de Lei (PL) 2.295/2000, atualmente aguardando votação no Plenário da Câmara dos Deputados, demanda jornada máxima de trabalho para enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem de 30 horas por semana. O PL 4.924/2009, atualmente relatado pelo deputado Luiz Couto (PT/PB), propõe piso salarial para cada uma das categorias. O PL 3.338/2008, na última versão, substitutivo apresentado pela senadora Marta Suplicy (PT/SP), relatado pelo deputado Eleuses Paiva (PSD/SP), propõe jornada máxima de 30 horas semanais para os psicólogos.

Se aprovados, os projetos resultarão em mais contratações, mais gastos com pessoal por parte das organizações públicas e privadas. Assim, os projetos podem ser compreendidos como tentativas de criação de postos de trabalho para as categorias. Ao estabelecer regras nacionais homogêneas para relações de trabalho heterogêneas, as leis propiciarão condições para mais processos trabalhistas, que por sua vez são o ganha-pão de muitos escritórios de advocacia e de funcionários públicos da Justiça do Trabalho.

“Audiência pública” é a reunião promovida pelo Legislativo na qual têm direito à palavra os parlamentares (deputados e senadores), os representantes patronais e os sindicatos/associações de trabalhadores, sendo que esses últimos costumam levar rumorosa claque para declaradamente, “pressionar” os deputados que, afinal, votarão contra ou a favor dos projetos de lei.

Os parlamentares e associações de trabalhadores consideram a audiência pública um evento exclusivamente político, isto é, cortejar eleitores potenciais para os primeiros e medir forças com o patronato para os segundos. A demanda por melhores condições de trabalho (jornada máxima de trabalho de 30 horas e piso salarial) é típica do sindicalismo de resultado, entenda-se, com o foco nos benefícios para a categoria empregada. A ação dos deputados é auto-explicativa, até por que não responderão pelas consequências de suas ações.

Ocorre que, de fato, o Estado é um grande empregador de enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem e de psicólogos, e carece de agilidade para a adequação de sua força de trabalho, ao passo que o setor privado — a saúde suplementar — tem maior flexibilidade para ajustar a produtividade do trabalho à remuneração, por exemplo, demitindo profissionais de salário maior para contratar por menos, substituindo profissões regulamentadas por outras, e assim por diante.

O aumento da remuneração do trabalho é um dos indicadores de maior bem-estar social e é legítima a luta dos trabalhadores por melhores salários. Para tanto, as negociações entre capital e trabalho ocorrem diretamente entre as partes, respeitando as especificidades locais e características do trabalho. No caso específico dos projetos de lei em tela, porém, fixar piso salarial e jornada de trabalho em todo o Brasil, é criar benefícios para um grupo, aumentar as regras que limitam o desenvolvimento econômico, criar “cartórios” para profissões e extrair dinheiro de contribuinte. O Estado deve remunerar adequadamente seus servidores, mas tanto quanto a produtividade do trabalho e o orçamento permitirem.

As prefeituras, os estados e a União, se aprovados os projetos de lei, serão obrigados a contratar e remunerar independentemente das necessidades dos cidadãos, da racionalidade dos processos organizacionais e de seus orçamentos. Entes federativos sem orçamento para cumprir a lei reduzirão a oferta de serviços à população, ou a União deverá aumentar os repasses para cobrir as despesas extras. Em qualquer situação, a conta será paga pelo contribuinte. Bom para parte dos funcionários públicos e para alguns advogados. Oxalá seja igualmente bom para a população.

Maria Cristina S. Amorim – economista, professora titular da PUC-SP.
Eduardo Perillo – médico, doutor em história econômica.

As proibições à indústria de tabaco

A indústria do tabaco é decididamente um exemplo de persistência na defesa de causas indefensáveis. Em 2011, a Philip Morris International (PMI) moveu processo na França contra as campanhas anti-tabaco do Uruguai, via International Centre for Settlement of Investment Disputes (Icsid), do Banco Mundial. Agora, a PMI e a British American Tobacco (BAT, controladora da Souza Cruz brasileira) — dois pesos-pesados do mercado mundial — vão à carga contra a Austrália na Organização Mundial do Comércio (OMC).

A Austrália deverá implementar, a partir de dezembro, legislação obrigando os fabricantes de cigarros a vender seus produtos em embalagens idênticas, sem cores ou logotipos chamativos, trazendo apenas a marca em tipos padronizados, imagens e mensagens obrigatórias alusivas aos danos provocados pelo consumo de tabaco.

Em março a Ucrânia, agora apoiada por Honduras, acusou a Austrália na OMC de violar leis de livre comércio e de propriedade intelectual. Tanto a PMI como a BAT anunciaram-se dispostas a oferecer suporte legal a países que se opuserem à legislação australiana.

O Brasil, que apoiou o Uruguai em 2011, não pode titubear em se opor, mais uma vez, ao business do cigarro junto à OMC, mas, no momento, o País pediu para ser terceira parte na disputa, acompanhado de Canadá, União Européia, Guatemala, Nova Zelândia, Nicarágua, Noruega e Uruguai.

O empenho da turma do business é compreensível, trata-se de lutar pelo lucro. Mas o uso da argumentação de base econômica na tentativa de legitimar o negócio é desalentadora para quem vive do ofício de estudar e ensinar economia. Ainda que a proibição à propaganda e à distribuição de cigarros tenha aspectos econômicos (impactos na geração de renda, impostos e empregos do setor), o problema de saúde provocado pelo tabagismo e fundamentalmente ético.

Segundo o SindiTabaco, o Brasil é o maior exportador mundial de tabaco e o segundo maior produtor, safra que movimenta cerca de R$ 4,4 bilhões anuais e garante a renda de 185 mil produtores agrícolas nos estados do RS, PR e SC. Sempre que a Anvisa aperta o controle sobre a propaganda, distribuição e venda de cigarros, a indústria ameaça o governo com o fogo do inferno da redução da arrecadação, dos empregos, das divisas, do aumento do contrabando, etc. Em 2011, o SindiTabaco e cinco organizações com interesses ligados à produção e/ou comercialização de tabaco contrataram a Fundação Getúlio Vargas para reforçar os argumentos desse tipo, publicando um trabalho sem a identificação de seus autores e a vinculação das fontes bibliográficas citadas às hipóteses formuladas. Os parlamentares Doutor Rosinha, Ivan Valente e Carlos Zarattini, mais o Ministério da Saúde, contra-atacaram com estudo — de autoria identificada — da Organização Panamericana da Saúde e da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, desancando as teses da FGV.

Para usar um artifício do gosto dos economistas, suponha o leitor que os dados da associação dos produtores de tabaco e da FGV sejam verdadeiros. E daí? Alguém de conhecimento mediano tem alguma dúvida que o tabagismo é uma das principais causas de sofrimento e morte no mundo? Desconhece o fato do governo brasileiro investir, há mais de uma década, milhões dos contribuintes para prevenir o vício e cuidar dos fumantes? Segundo a Organização Mundial da Saúde, 80% das adesões ao tabagismo são de jovens de até 20 anos — alguém se alegrará quando o filho tornar-se fumante?

As proibições governamentais à indústria tabaqueira representam um avanço dos interesses coletivos sobre os de grupos econômicos, ainda que produzam — se é que produzem — perdas financeiras de curto prazo aos cofres públicos e reduzam empregos. A única política compensatória legítima é propiciar renda alternativa aos produtores agrícolas e aos trabalhadores. O problema do controle do tabaco é de ordem ética, não econômica.

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