Cristina Amorim

……………… Economia e Gestão do setor Saúde ………………

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As proibições à indústria de tabaco

A indústria do tabaco é decididamente um exemplo de persistência na defesa de causas indefensáveis. Em 2011, a Philip Morris International (PMI) moveu processo na França contra as campanhas anti-tabaco do Uruguai, via International Centre for Settlement of Investment Disputes (Icsid), do Banco Mundial. Agora, a PMI e a British American Tobacco (BAT, controladora da Souza Cruz brasileira) — dois pesos-pesados do mercado mundial — vão à carga contra a Austrália na Organização Mundial do Comércio (OMC).

A Austrália deverá implementar, a partir de dezembro, legislação obrigando os fabricantes de cigarros a vender seus produtos em embalagens idênticas, sem cores ou logotipos chamativos, trazendo apenas a marca em tipos padronizados, imagens e mensagens obrigatórias alusivas aos danos provocados pelo consumo de tabaco.

Em março a Ucrânia, agora apoiada por Honduras, acusou a Austrália na OMC de violar leis de livre comércio e de propriedade intelectual. Tanto a PMI como a BAT anunciaram-se dispostas a oferecer suporte legal a países que se opuserem à legislação australiana.

O Brasil, que apoiou o Uruguai em 2011, não pode titubear em se opor, mais uma vez, ao business do cigarro junto à OMC, mas, no momento, o País pediu para ser terceira parte na disputa, acompanhado de Canadá, União Européia, Guatemala, Nova Zelândia, Nicarágua, Noruega e Uruguai.

O empenho da turma do business é compreensível, trata-se de lutar pelo lucro. Mas o uso da argumentação de base econômica na tentativa de legitimar o negócio é desalentadora para quem vive do ofício de estudar e ensinar economia. Ainda que a proibição à propaganda e à distribuição de cigarros tenha aspectos econômicos (impactos na geração de renda, impostos e empregos do setor), o problema de saúde provocado pelo tabagismo e fundamentalmente ético.

Segundo o SindiTabaco, o Brasil é o maior exportador mundial de tabaco e o segundo maior produtor, safra que movimenta cerca de R$ 4,4 bilhões anuais e garante a renda de 185 mil produtores agrícolas nos estados do RS, PR e SC. Sempre que a Anvisa aperta o controle sobre a propaganda, distribuição e venda de cigarros, a indústria ameaça o governo com o fogo do inferno da redução da arrecadação, dos empregos, das divisas, do aumento do contrabando, etc. Em 2011, o SindiTabaco e cinco organizações com interesses ligados à produção e/ou comercialização de tabaco contrataram a Fundação Getúlio Vargas para reforçar os argumentos desse tipo, publicando um trabalho sem a identificação de seus autores e a vinculação das fontes bibliográficas citadas às hipóteses formuladas. Os parlamentares Doutor Rosinha, Ivan Valente e Carlos Zarattini, mais o Ministério da Saúde, contra-atacaram com estudo — de autoria identificada — da Organização Panamericana da Saúde e da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, desancando as teses da FGV.

Para usar um artifício do gosto dos economistas, suponha o leitor que os dados da associação dos produtores de tabaco e da FGV sejam verdadeiros. E daí? Alguém de conhecimento mediano tem alguma dúvida que o tabagismo é uma das principais causas de sofrimento e morte no mundo? Desconhece o fato do governo brasileiro investir, há mais de uma década, milhões dos contribuintes para prevenir o vício e cuidar dos fumantes? Segundo a Organização Mundial da Saúde, 80% das adesões ao tabagismo são de jovens de até 20 anos — alguém se alegrará quando o filho tornar-se fumante?

As proibições governamentais à indústria tabaqueira representam um avanço dos interesses coletivos sobre os de grupos econômicos, ainda que produzam — se é que produzem — perdas financeiras de curto prazo aos cofres públicos e reduzam empregos. A única política compensatória legítima é propiciar renda alternativa aos produtores agrícolas e aos trabalhadores. O problema do controle do tabaco é de ordem ética, não econômica.

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Proteção e crédito para a indústria nacional da saúde

O governo Dilma vem anunciando incentivos ao “complexo industrial da saúde”, entenda-se, à indústria nacional de materiais, equipamentos e medicamentos (mat/med). O pacote de benefícios é composto por até 25% de ágio sobre os preços de máquinas ou medicamentos produzidos no Brasil nas licitações públicas; aquisição de máquinas para distribuir aos hospitais públicos do norte e nordeste; R$ 264 milhões para a Hemobrás (empresa estatal de biotecnologia) e crédito para o complexo industrial da saúde. As medidas causaram furor no setor e debate na mídia. Afinal, pelo que debatem ministros e ex-ministros, empresários e economistas?

Vamos por partes. Primeiro, a expressão “complexo industrial da saúde” ilustra um avanço na gestão dos recursos econômicos do setor: os governantes compreendem o setor não apenas na dimensão assistencial (prover acesso dos cidadãos aos serviços de saúde) e de gasto público, mas também como atividade econômica alvo de investimentos, que por sua vez, contribuirão para equacionar os problemas do acesso. Segundo, a expressão “indústria nacional” tem significado amplo, inclui as empresas transnacionais com fábricas instaladas no Brasil.

Para o governo e os segmentos beneficiados, os incentivos objetivam: 1) reduzir o déficit na balança comercial setorial provocado pelas importações de; 2) reduzir a dependência dos produtos importados; 3) orientar os vultosos recursos públicos gastos na assistência à saúde para a geração de empregos e renda no Brasil, ao invés de carreá-los para os países dos quais importamos; 4) promover a internalização do complexo industrial da saúde, o que no futuro, permitiria ao Estado brasileiro reduzir os dispêndios assistenciais.

Os opositores das medidas de incentivos, por sua vez, argumentam: 1) O Estado não deve proteger setores industriais, que se tornariam crescentemente ineficazes; 2) haverá aumento de gastos na compra dos medicamentos produzidos no Brasil, à custa do contribuinte; 3) não há riscos do Brasil não conseguir importar os produtos necessários.

Argumentos genéricos sobre a legitimidade da intervenção do Estado na economia são da mesma natureza dos contos de fada: histórias interessantes para adormecer as crianças. O déficit da balança comercial setorial não é fantasia, porém, irrelevante quando comparado aos números da balança comercial da economia brasileira.

Em 2010, o déficit setorial da saúde foi de US$ 9,35 bilhões  e anunciados US$ 11 bilhões em 2011 (os dados para 2011 ainda não estão disponíveis na página do Mdic). Em valores absolutos, US$ 11 bilhões é uma montanha de dinheiro, mas quando comparamos as  corrente de comércio da saúde (importação e exportação) e a corrente de comércio da economia brasileira, temos US$ 13,97 bilhões e US$ 383,6 bilhões, respectivamente, a primeira representa aproximadamente 3,64% da segunda, apenas. Os riscos de ocorrerem dificuldade de importação são baixas, empresas exportadoras de materiais e medicamentos querem mesmo é vender.

O ponto mais importante da discussão está na magnitude dos gastos governamentais : são R$ 92 bilhões orçados para 2012, a 2ª maior rubrica no orçamento da União, valores maiores que o PIB de vários países da América Latina. Ora, quando destinados à importação, geram emprego e renda no exterior. Assim, faz muito sentido orientar esses gastos (pagos pelo cidadão brasileiro) para que o efeito multiplicador do orçamento da saúde beneficie nossa economia. No curto prazo os custos com a aquisição dos produtos nacionais podem aumentar, mas é preciso cotejá-los com os ganhos de emprego, renda e desenvolvimento científico-tecnológico, bem como com as reduções de custo de produção no futuro. Em tempos de crise econômica internacional, faz sentido não perder oportunidades de fomentar o desenvolvimento interno.

A saúde e a renda do trabalhador

Há algumas semanas um assunto de extrema importância ocupa timidamente um ou outro jornal: a rentabilidade e uso do FGTS. O dinheiro do fundo é descontado compulsoriamente do trabalhador, que recebe como remuneração apenas 3% a.a (mais TR). Pérsio Arida, ex-presidente do BNDES e do Banco Central fez a seguinte conta em matéria publicada pelo Valor Econômico em 13/12/2011: R$ 1,00 aplicado no FGTS em 1994 vale hoje R$ 4,12; o mesmo R$ 1,00 aplicado em CDI (certificado de depósito bancário) valeria R$ 25,00. A conta dá a dimensão do quanto o trabalhador é expropriado pelo Estado. Se a União remunerasse o FGTS pelo preço de mercado, haveria um impacto significativo na distribuição da renda e nas condições de saúde do brasileiro. As lideranças do setor saúde levantarão os olhos para as principais causas dos problemas de saúde? Participarão dos grandes debates da nossa sociedade?

 

O dinheiro do FGTS é utilizado para empréstimos a empresas escolhidas pelos bancos oficiais, com taxas de juros de 6% a.a, quando a taxa SELIC é 11% a.a., Sim, o governo capta recursos a 11% e empresta — mas apenas para alguns — a 6%. A diferença é paga pelo Tesouro Nacional, isto é, pelo contribuinte. Justificativa para tirar dinheiro do contribuinte não há, mas para tirar renda do trabalhador, sim: diz-se que o dinheiro financia o investimento, que produz mais empregos e, no final das contas, beneficia o trabalhador! Outra pérola de justificativa, o FGTS pode ser usado para aquisição de casa própria (sob determinadas condições, é claro)!

 

Ora, é claro que não há relação direta entre o dinheiro recolhido sobre o salário e o emprego, e ainda que houvesse, a apropriação da renda gerada pelo trabalho é socialmente injusta. O investimento deve ser financiado pelo lucro e crédito, e não pelo trabalhador. Na ponta do financiamento da casa própria, soltar dinheiro para o crédito imobiliário, além de promover o setor da construção civil, aumenta a popularidade do governo e contribui para eleger presidentes. A grande maioria dos cidadãos-eleitores, no entanto, não repara que seu dinheiro é recolhido todos os meses a sua revelia, volta para alguns na forma de grandes lucros, e para muitos, na forma de hipotecas por 25 ou 30 anos, ao término dos quais, pagou seu imóvel residencial de 2,5 a 3 vezes.

 

Muitos dos problemas dos brasileiros no acesso aos serviços de saúde são causados pela concentração da renda. Quanto maior o percentual de pobres em nossa sociedade, mais o Estado precisa garantir produtos e serviços; quanto maior a pobreza, menor o nível de instrução e seu corolário de desgraças sobre a alimentação e hábitos de vida, maior a exposição à violência (uma importante causa de mortalidade), e assim por diante.

 

Se o FGTS remunerasse o trabalhador à taxa de mercado, o primeiro imóvel residencial seria obtido antes, a dívida com a casa própria seria menor ou sequer existiria, haveria mais dinheiro disponível para o consumo, inclusive para comprar todos os bens e serviços que resultam em vida melhor, da alimentação adequada ao seguro saúde.

 

Tradicionalmente, as lideranças do setor saúde se posicionam apenas sobre os temas que as afetam diretamente. Não está errado, mas poderia ser muito melhor. Deveriam ampliar o leque de atuação na sociedade, politizar-se e posicionar-se no sentido positivo dos termos, participar do debate mais amplo sobre a política monetária, a remuneração e destino dos fundos como FAT e FGTS, a estrutura tributária e a guerra fiscal, entre tantos outros temas cruciais para a distribuição da renda, e por isso mesmo, para a saúde do brasileiro.

 

(por Maria Cristina Amorim – economista, professora titular da PUC/SP e Eduardo Perillo – médico, doutor em história econômica).

Quem disse que Lula não se trata no sistema público de saúde?

O diagnóstico e o tratamento do câncer do ex-presidente Lula ganhou imenso destaque nas revistas e jornais, fato que, por sua vez, levantou temas outros no mundo da saúde. Alguns leitores aproveitaram para perguntar a Lula por que não buscava tratamento em um hospital do SUS. Ao ex-presidente Lula desejamos pronta e plena recuperação de sua saúde; aos leitores que supõem que Lula não utilizou recursos públicos, desejamos contribuir para esclarecer alguns pontos sobre o sistema hospitalar brasileiro.

Há várias categorias de hospitais no Brasil. Há os estatais, os públicos e os privados. Entre os privados, há aqueles com ou sem fins lucrativos. Apenas os hospitais privados com fins lucrativos não recebem dinheiro público, isto é, dos contribuintes. O hospital utilizado pelo ex-presidente Lula, por exemplo, é privado sem fins lucrativos, na categoria de instituição filantrópica de excelência e faz parte do SUS. A categoria filantrópica de excelência significa imunidade fiscal, não pagamento da cota patronal da previdência que incide sobre a folha de salário e desobrigação de ofertar 60% dos leitos para os pacientes SUS. Vale apontar, os hospitais são organizações intensivas em mão-de-obra, item mais relevante no custo total. O repasse de recurso do Estado para esses hospitais equivale a aproximadamente 30% dos gastos totais.

As santas casas são organizações filantrópicas que, fiéis à origem caritativa, atendem principalmente aos pacientes SUS (o atendimento aos convênios é atividade complementar). Os principais hospitais de São Paulo, que se destacam quanto à utilização de tecnologia associada à medicina, pela beleza de hotelaria e importância da marca, são não apenas filantrópicos, mas filantrópicos de excelência (uma sub-categoria).

Os hospitais filantrópicos de excelência, como contrapartida ao uso de recursos públicos, prestam alguns procedimentos de alta complexidade aos pacientes SUS e assessoria/capacitação para outros hospitais públicos. Um segundo ponto para ressaltar na discussão sobre o sistema hospitalar brasileiro: os vários procedimentos de saúde reembolsados pelo SUS aos hospitais têm diferentes graus de complexidade, os mais complexos são mais caros; vender serviços de alta complexidade para o SUS garante a demanda por produtos lucrativos.

Assim, o ex-presidente Lula, como vários outros cidadãos, escolheu utilizar recursos públicos para recuperar a saúde. Mais uma vez, desejamos-lhe muito sucesso.

Maria Cristina Amorin – Eduardo Perillo

CPMF, de novo?

Começando do começo. A Emenda 29 regulamenta os gastos dos municípios e estados com os serviços de saúde, estabelece o piso de 15% do orçamento para os primeiros e 12% para os segundos, e mais, determina os tipos de gastos (não dará mais para construir praça em frente ao hospital e jogar na rubrica saúde). Ocorre que a maioria esmagadora dos municípios e estados não tem dinheiro, e com a Lei, a União será obrigada a repassar tributos. Em tempos de aumento de superávit primário (redução de gastos) para enfrentar a resistência à redução dos juros, a União não está disposta a gastar com a Emenda 29 e continua tentando segurar a votação. Porém, a aprovação da Emenda no final de setembro é dada como certa. Nesse cenário, por que não reeditar a CPMF?

A CPMF entra em cena. Os governos estaduais e principalmente o federal aumentam a capacidade de arrecadar tributos acima da inflação e do crescimento do PIB há uma década. Ainda assim, alegam não ter dinheiro para arcar com os custos da Emenda 29. Para o governo federal, a votação da CPMF é uma oportunidade de ouro para “matar três coelhos com uma só cajadada”. Reparem, com o retorno do tributo o governo: 1) fica bonito na fita com o pessoal da saúde, ao atender a velha – e legítima – demanda da regulamentação da Emenda 29 e destinar-lhe mais dinheiro; 2) ampliar alianças com parlamentares, que sairão por aí como paladinos da saúde; e 3) arranja fonte adicional de dinheiro para pagar a dívida interna e cumprir a meta de superávit.

Destino e consequências da CPMF. O tributo em pauta é tudo de ruim: incide sobre serviços, será incorporado como aumento de custos e de preços, ou, o consumidor, independentemente de sua renda, pagará a conta final. Esse efeito será particularmente agudo dado o crescimento da economia e pressão de demanda sobre os preços. É uma contribuição, ou seja, ao contrário dos impostos, o governo federal não tem obrigação de repartí-la com estados e municípios, irá diretamente para o Fundo de Estabilização, para remunerar rentistas, à magnificência da taxa SELIC (acima de 10%.), como o fez durante 1997/2006. Algum dinheiro para a saúde há de sobrar, nisso aposta o governo federal para conseguir legitimidade ao retorno da CPMF. É um abuso, uma tentativa de fazer caixa na carona de uma demanda importante e necessária como a aprovação da Emenda 29.

Fontes de recursos estáveis para o financiamento da saúde. Os mortais comuns não podem gastar acima de seus ganhos. Com o governo federal a lógica é outra, o nível de gastos e investimentos não é indicador de “gastança” ou “responsabilidade fiscal”. O déficit e superátiv são instrumentos clássicos de políticas econômicas. A sociedade democrática escolhe quanto de um ou outro, não faz sentido o governo afirmar que não tem dinheiro para os gastos decorrentes da aprovação da Emenda 20. Tem sim. Vejamos: a cada 0,5% de redução da taxa de juros (SELIC) sobram bilhões de reais/ano; até hoje o governo federal não cobrou o dinheiro devido pelas operadoras de planos e seguros saúde quando seus clientes usam a rede SUS; o BNDES aumentou os saques sobre o Tesouro, usa recursos do FGTS e do FAT, empresta a 6% ao ano e paga acima de 10%; no campo fiscal, a lei sobre fortunas agoniza há muito. A lista de alternativas à CPMF é longa.

Pagamento por performance em hospitais

O pagamento de profissionais da saúde por desempenho – ou, por performance – tem sido discutido em vários fóruns setoriais. Apresento minhas modestas contribuições ao debate.

– O tema é debatido há muito, desde o alvorecer da revolução industrial, ainda que com outros nomes. Há vasta literatura sobre os prós e contra do instrumento, o nome do debate é sistemas de recompensas.

– Quem se aventurar pelo mundo das ciências políticas, sugiro ler o genial Michel Foucault, na edição brasileira “Microfísica do poder”, mais facilmente encontrada em sebos. O leitor imediatamente estabelecerá as relações entre o vigiar e punir foucaultianos e os sistemas de remuneração por desempenho. Quem preferir indicação de leitura desse ano, sugiro “The death and life of great american school system”, de Diane Ravich, publicado pela Basic Books, Nova York. A autora, professora da Universidade de Nova York e conselheira do secretário de educação dos EUA no governo de Bush (o pai) faz reflexões sobre o sistema de educação, mas ainda assim, contribui para as discussões no setor saúde.

– O mais importante na discussão sobre é que os sistemas de remuneração (ou recompensa) por desempenho podem funcionar pra valer, assim, tudo quanto não for alvo do controle e das recompensas deixa de operar.

E o PIB de 2010?

O tal do mercado, leia-se, as informações obtidas junto aos bancos e compiladas pelo Banco Central projeta crescimento do PIB, para 2010, acima de 7%. Enquanto isso, na indústria, a projeção quando muito, chega a 5,5%. Como explicar a diferença? Para não entrar em detalhes metodológicos enfadonhos, cabe ressaltar, quanto maior a taxa de crescimento projetada para a economia brasileira, maior a pressão para a alta dos juros SELIC, tema sobe o qual, indústrias e bancos têm opiniões divergentes.

Seminário: Aspectos macroeconômicos da Resolução do Colegiado ANVISA – RDC 57 /2009

Inovação no setor saúde: como?

A vasta literatura sobre inovação pode ser resumida em 2 pontos: 1) o investimento em inovação serve para aumentar o lucro e/ou participação da empresa no mercado; 2) quando a inovação se dá no processo de produção, poderá haver queda do preço do produto e aumento do acesso para o consumidor. O produto ou serviço inovador (principalmente o produto) pode ser vendido com preço de monopólio, capturando maior fatia do lucro total gerado no setor.

Há 3 condições básicas para o investimento em inovação. 1) dinheiro (crédito); 2) apoio estatal (financiamento, regulamentação adequada e compras asseguradas) e ação empresarial coletiva coordenada. Vender a inovação na forma de mercadoria é tão ou mais difícil do que produzí-la, daí a importância das compras governamentais. Em todos os países desenvolvidos, o Estado garante o retorno mínimo do investimento em inovação por meio do seu poder de compra.

No setor dos produtos e serviços de saúde, as tendências de inovação são dadas pela indústria e pela regulamentação estatal, ainda que essa última sozinha, não tenha fôlego para incentivar a inovação. Os prestadores de serviços (hospitais, clínicas, etc.), por sua vez, fazem parte da cadeia de distribuição da inovação produzida pela indústria.

Pressionados pelas fontes pagadoras públicas e privadas (governo, seguradoras e medicina de grupo), os prestadores buscam redução de custos e por isso mesmo, quando investem em inovação, costuma ser em processos. Esta estratégia não é suficiente para que a indústria deixe de determinar o caminho e a intensidade da inovação, assim como absorvendo, por meio do aumento do preço do produto inovador, a maior parcela do lucro. Adicionalmente, a inovação em processos é mais facilmente imitável, não costuma ser protegida por patentes e uma vez disseminada, deixa de oferecer diferencial ao inovador.

A inovação do setor saúde depende das mesmas condições gerais de outros setores, acima citadas: dinheiro, apoio estatal e regulamentação favorável. Cabe aos empresários e executivos públicos coordenarem a ação conjunta para obter estas condições. É pouco provável que uma ou outra empresa consiga isoladamente inovar por um período longo, sem o ambiente propício à inovação. A ação coletiva coordenada é a base do “como” inovar: relativamente fácil de dizer e muito difícil de realizar. Os agentes do segmento saúde não têm tradição e estrutura para a ação coletiva.

Prevenção e promoção de saúde: quem paga a conta?

Prevenção e promoção de saúde, por enquanto, frisemos, apenas por enquanto, custam muito menos às operadoras de planos e às seguradoras de saúde, além de melhorar a qualidade de vida do cidadão. Posto nestes termos, as operadoras deveriam há muito investir pesadamente em evitar que seus clientes adoeçam. Não é o que ocorre, a ponto da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), interessada em proteger o paciente-cidadão pressionar as operadoras para que o façam. Por que as operadoras resistem?

Ações de prevenção e promoção têm custos, beneficiam o usuário e não necessariamente, trazem reduções de gastos para o plano / seguradora de saúde. O usuário “educado para a vida saudável” pode mudar de operadora ou, o que é mais comum, perder o emprego e a assistência à saúde. Na prática, a operadora que investe não obtém o retorno financeiro esperado, o concorrente é que poderá se beneficiar.

A prevenção e promoção de saúde é um tipo de bem público, isto é, aquele no qual custos e benefícios não são convergentes no mesmo agente. Por esse motivo, bens públicos são executados pelo Estado, o único capaz de agir fora da estrita racionalidade econômica, tolerando gastar e não ganhar diretamente. Sendo assim, se os objetivos da ANS com a prevenção e promoção de saúde são para valer, e deveriam ser, recomendamos à agência e às operadoras procurarem outras formas de destinar os custos, distribuindo-os pelas empresas da saúde suplementar por meio de tributos e constituição de fundos. Assim, um empecilho sobejamente conhecido na produção e distribuição de bens públicos, a ação do “carona”, seria resolvido. O “carona”, ou free rider, é a operadora que não gasta um tostão com prevenção, mas se beneficia do investimento ao herdar o cliente “educado”.

“Judicialização” da saúde: quem paga mesmo a conta?

A história é antiga e conhecida: a lei manda o governo pagar a conta de medicamentos e procedimentos médicos, o Poder Judiciário obriga o governo a pagar de verdade, o governo reclama da falta de dinheiro, dos interesses organizados das indústrias e dos pacientes-consumidores, alega que orçamento, por definição não é ilimitado. E aí?

Aí o governo resolve empurrar o problema do não acesso aos medicamentos por milhões de brasileiros para o Judiciário, na tentativa de sensibilizar juízes para a importância de negar pelo menos parte dos pedidos de remédios e tratamentos.

Analisemos por partes: 1º) há uma queda de braço entre os fornecedores de medicamentos e procedimentos e o governo; 2º) se o Poder Judiciário for “sensibilizado” para não acolher as demandas dos cidadãos, esses pagarão a conta da histórica incapacidade do Estado brasileiro em prover acesso aos serviços e produtos de saúde . E se o governo não inova, desde sempre, as operadoras privadas de planos e seguros de saúde se aprimoram em dificultar, e se possível impedir, que seu cliente consuma o que comprou.

O governo brasileiro não teria meios de negociar com os fabricantes e prestadores de serviços de saúde, sem dificultar ainda mais o acesso a serviços e medicamentos?

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